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【問診內容及問診技巧】男性,68歲。發熱、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天門診就診。

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畫板 49

簡要病史:男性,68歲。發熱、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天門診就診。

要求:你作為住院醫師,按照標準住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容。

時間:11分鐘

評分標準

總分15

一、問診內容

13分


(一)現病史



1.根據主訴及相關鑒別詢問



(1)發病誘因:有無受涼、勞累。


1分

(2)發熱:程度和熱型,有無寒戰。


1分

(3)咳嗽:性質、音色、程度,發生的時間和規律,加重或緩解因素。


1分

(4)咳痰:性狀、痰量及氣味。


1分

(5)胸痛:具體部位、性質、程度,有無放射,加重和緩解因素(與呼吸、體位、體力活動的關系)。


1分

(6)伴隨癥狀:有無咯血、呼吸困難,有無乏力、盜汗,有無咽痛、頭痛和肌肉酸痛。


2分

(7)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。


1分

2.診療經過



(1)是否到醫院就診做過檢查:血常規、痰病原學檢查、胸部X線片(或胸部CT)


1分

(2)治療和用藥情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何。


1分

(二)其他相關病史



1.有無藥物過敏史。


0.5分

2.與該病有關的其他病史:有無慢性肺部疾病、心臟病病史,有無傳染性疾病接觸史,工作性質及環境,有無煙酒嗜好。


2.5分

二、問診技巧

2分


(一)條理性強,能抓住重點。


1分

(二)能圍繞病情詢問。


1分

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